第１回関東甲信越アルコール関連問題学会埼玉大会参加お申込み

FAXまたはメールもしくは郵送でお申込みされたい場合は、第１回第１回関東甲信越アルコール関連問題学会埼玉大会埼玉大会お申込み (PDF形式)　（WORD形式）をダウンロードの上必要事項をご記入いただき、下記事務局までお送り下さい。
なお、当日の受付はかなりの混雑が予想されますので、なるべく事前の申し込みを お願いいたします。

大会事務局 埼玉県立精神医療センター　第１回関東甲信越アルコール関連問題学会埼玉大会事務局
〒362-0806　埼玉県北足立郡伊奈町小室818-2
TEL：048-723-1111（代） FAX：048-723-1550
E-mail：n231111z@pref.saitama.lg.jp

申込日*	西暦年　　月　　日
フリガナ*
お名前*
メールアドレス*
確認用メールアドレス*
生年月日	西暦年　　月　　日
性別*	男 　　　　 女
所属*
連絡先*	職場 　　　　 自宅
郵便番号
住所*
電話番号*
FAX番号
参加カテゴリー*	会員　（事前参加登録2000円、当日参加3000円） 一般　（事前参加登録3000円、当日参加4000円） ※会員詳細・登録はこちらから ※参加費お支払い方法については参加費・お支払い方法 　からご確認ください。 ※学生・当事者・家族（1,000円）の方は、当日会場にてお支払下さい。 ※学生の方は当日学生証をご持参ください。
備考欄
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