第５回関東甲信越アルコール関連問題学会新潟大会参加申込（銀行振込）

第５回関東甲信越アルコール関連問題学会新潟大会のお申込みは下記のフォームよりお願いいたします。
フォームによるお申込みができない場合は、お手数ですが大会事務局までご連絡いただきますようお願い申し上げます。
お申込みいただいた方には折り返し参加費の振込口座をメールにてお知らせいたします。
なお、参加申込の締め切りは令和4年2月15日、参加費の入金は令和4年2月18日までとなっておりますので、お早めにお手続きください。

申込日*	年月日
氏名*
氏名（フリガナ）*
メールアドレス*
確認用メールアドレス*
生年月日*	年月日
性別*	男女
所属*
職種*
郵便番号
住所*
電話番号*
参加カテゴリ*
参加証希望*	有無
備考
*は必須項目です。